como no tengo idea de que postear pues les voy a mostrar com ohacer un diagnóstico pero cómo tengo un poc de ética pues el nombre es falso.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
FECHA: 20/09/05
NOMBRE: Chachita
EXPEDIENTE: 1317616/05
SEXO: Femenino
EDAD: 37 años
ESTADO CIVIL: Divorciada
RELIGIÓN: Católica
OCUPACIÓN: Empleada
LUGAR DE ORIGEN: Distrito Federal
DOMICILIO Y RESIDENCIA:
MÉDICO TRATANTE:
REFERIDO POR: Dr.

Descripción de paciente:
La edad cronológica es congruente con su edad aparente. Es de estatura baja; complexión mediana; facciones gruesas, ojos pequeños (usa lentes); cabello corto a la altura de los hombros y negro. Se presenta en buenas condiciones de aliño y viste de manera formal.

Se trata de paciente femenino a finales de la tercer década de la vida, quien acude a consulta por iniciativa propia a causa de cambios repentinos de humor frecuentemente acompañados por agresión verbal. Comenta que llega por primera vez con el doctor Favila quien requiere de unas pruebas diagnósticas previas a un tratamiento, junto con un electroencefalograma en donde menciona salir normal. La paciente acude a una entrevista inicial para el diagnóstico y fue primeramente diagnosticada en base a su primer entrevista con Tr. distímico, probable caracteropatía, factible Tr. limite de la personalidad. No acude a las cita subsiguiente argumentando que considera que está era muy alejada para entonces y después no vuelve a sacar otra cita por motivos de “desidia” (sic) opta por no acudir más, hasta casi 3 meses después (30/09/05) donde fue aplicado el NEUROPSI en el cual mostró una actitud voluble con mayor matiz de disgusto.

En la cita posterior asiste puntual y aparentemente con más disposición, mencionando que su carácter no cambia y dando ejemplos de ello, donde hace alusión a diversas ocasiones donde se encuentra en conflicto con la gente, siendo ella quien responde mal, llegando a ser un tanto agresiva por su poca tolerancia y es ella misma quien reconoce estos estados de escasa paciencia con otros .

Se aplica Machover durante la cual asiente que dicha prueba ya se le había aplicado. Después se aplicó Bender y durante esta aplicación , en intentos por justificar su carácter dice: “¿sabe que me pasó? –que no quería tomar el papel de adulto, o quedarme en esa etapa, de adolescente o de niño igual” (sic). Sin dejar a un lado el tema de su carácter mencionó llorando que se siente frustrada desde su separación. Dicho matrimonio duro un año y supone que desde entonces su carácter es agresivo. De esta relación concibe un hijo al cual se refiere como “el niño” articulación que se acompañada con un visible aplanamiento afectivo, como si se refiriese un objeto. Dicho hijo no era deseado por parte de la paciente ya que lo consideraba como un problema, una carga, incluso intenta abortarlo mediante una inyección que le suministra un pariente de su esposo. Con respecto a su separación dice haber perdido el deseo por vivir “fue un proceso de dos años en que no quería ni existir. “Con mi separación salieron a relucir problemas de la infancia que creía ya superados” y entonces habla de su madre, quien sostenía relaciones sexuales con muchos hombres, relaciones que ella presenciaba desde pequeña y por lo tanto decide salir de su casa a la edad de 8 años y se va a vivir con su padre. Lo anterior dijo no haberlo comentado antes con alguien. Cuando se le pregunta sobre la actualidad, ella indica estar dedicada de lleno “al niño”.


Como dato importante menciona haber padecido en tres ocasiones de parálisis facial; una a los 12 años donde el área afectada fue la izquierda, y las otras dos a los 15 y a los 19 años, en estas ultimas ocasiones el área afectada fue la izquierda y la última vez tardó un año en recuperarse. La primera vez quien la llevó al doctor fue su padre, la siguiente una tía y la ultima ella misma. Recuerda que las tres ocasiones coincidieron en época de fríos y que actualmente cuando hace frío o moja su rostro con agua fría siente como un músculo se tensa. Durante la última entrevista se observó la presencia de tics motores faciales al tratarse temas de especial emotividad, ella denominó esto como secuelas y dijo: “perdí la expresión facial” (sic).

Menciona haber crecido básicamente con sus abuelos maternos y que su madre no la atendía ni mostraba afecto, incluso la despreciaba y procuraba estar lejos de ella. Con lo anterior intenta justificar el desapego a su hijo.

De su matrimonio indica haber adelantado la fecha de la boda por causa del embarazo. Llevaba mala relación con su suegra, con quien compartía la casa, ya que al igual que su madre tenia diversas parejas que llevaba a la casa e ingerían bebidas alcohólicas, lo cual le desagradaba. Después de dar a luz a su hijo su suegra cambia un poco con ella solo en presencia de su marido. Finalmente, después de muchos conflictos con su pareja y por sentirse desatendida decide irse a casa de su padre, a partir de esta fecha vive ahí. Su esposo se desentiende de ella y de su hijo, argumentando que el niño no era de él y ella se indigna y decide encargarse ella sola de su hijo. En la ultima consulta la señora ya se refiere a su hijo como “mi niño” y habla más de él, menciona que si llegaba a sentir ternura pero era incapaz de expresarle dicho afecto a su hijo, siempre fue distante con él y que a partir de los 3 años de nacido se cerca un poco más a él y es por esta época que se siente “desplazada” ya que el niño se acerca demasiado al abuelo y no la toma tanto en cuenta , incluso no es afectuoso físicamente. Al preguntarle si quería a su hijo ella responde que actualmente siente mucho cariño por él: “se ganó mi cariño con sus actitudes” (sic.)

Menciona haber tenido 4 parejas temporales, con las cuales no concluyo en nada serio por falta de compatibilidad. La paciente refiere haber pasado por periodos de depresión a causa del rompimiento con cada una de estas parejas.
La paciente es la segunda y última hija de un matrimonio, donde su padre fue alcohólico por un periodo de 20 años. Sus padres se encuentran divorciados hace más de 20 años. Actualmente la paciente vive con su padre y su hijo.

La paciente presenta buena ubicación de tiempo y espacio, muestra en juicio de realidad aceptable, su lenguaje por momentos no es congruente con sus afectos ya que llega a mostrar cierto aplanamiento afectivo y momentos después una exacerbada muestra afectiva con respecto a su historia personal, el control de impulsos es escaso y su capacidad de insight es buena.


Se aplicó una serie de pruebas psicométricas las cuales arrojaron los siguientes resultados:

En el área de rendimiento intelectual se ubica inferior al termino medio (ITM), demostrando así deficiencia en su pensamiento lógico y abstracto para resolver problemas. Se puede observar también que su madurez neurológica es adecuada a su edad, al igual que su memoria a largo y corto plazo, dichos resultados se contraponen con los resultados obtenidos en la prueba NUEROPSI, esto posiblemente se deba al interés proporcionado a cada prueba, o a que en la primer prueba mencionada se trata de reproducir figuras y en la segunda se evocan palabras, otro probable motivo sería que en la primera prueba (NUEROPSI) aplicada, la paciente se encontraba mucho más sensible y emocionalmente desequilibrada, mostrándose apática, un tanto molesta y con un aire de burla ante la prueba.

En cuanto a las funciones cognoscitivas podemos ver que en general se encuentra dentro de lo normal en las áreas de orientación, lenguaje, lectura escrita y funciones ejecutivas conceptuales motoras, pero cabe mencionar que no ocurrió lo mismo con su desempeño en cuanto a memoria, atención y concentración; aquí encontramos que la paciente tiene poca habilidad para enfocar y sostener la atención, esto puede deberse a su incapacidad para filtrar los estímulos irrelevantes y por esto llega a distraerse con estímulos externos que ocurren a su alrededor, sobre todo si se halla ante un contexto que no le parezca interesante o digno de ella. Es poco factible lograr que mantenga la concentración por periodos largos si en ella no existe el interés por la actividad que este realizando, aunque cabe destacar que esta alteración puede ser por causas emocionales. En cuanto a la memoria, se puede observar que su fase de retención es muy deficiente, al igual que su fase de registro y conservación de la información, asimismo encontramos bajo rendimiento en la evocación de información inmediata e información requerida después de un periodo considerable de tiempo, donde la paciente enfoca su atención a otras actividades. Su memoria le permite almacenar poca cantidad de experiencia y percepciones, su fase de recuperación se muestra lenta y poco aceptable.

En el área de personalidad se observa dificultad para relacionarse socialmente y en espacio con personas del sexo opuesto, de las que espera extrema reciprocidad e igualdad en cuestiones ideológicas, hay una percepción de sí un tanto rígida y muy conservadora. En cuanto a su sexualidad se puede notar que hay un orden extremo y un tanto desatendida. Se vive como una persona sola que requiere de una pareja para estar y sentirse mejor. Respecto al sexo opuesto, especialmente hablando de una pareja, ella espera atención y cuidados, aunque existe un rechazo hostil hacia el sexo opuesto y esto se debe a las malas experiencias vividas, las cuales las percibe como amenazantes.
Se muestra también como una persona inquieta, inestable y su personalidad se caracteriza por ser desorganizada. En relación a lo afectivo, las pruebas indican que es un individuo demasiado sensible, se puede ver la necesidad que tiene de afecto a través de su infantilismo para enfrentar la vida, tiende a ser impaciente ante situaciones que no le gustan y que le parecen incomodas, se preocupa en exceso por lo que otros piensan de ella y con esto encontramos que hay un concepto de si pobre, lo que la hace ser una persona inhibida, modesta y sumisa. La paciente suele ser individualista y puede llagar a dar la impresión de inconformidad con el medio y con esto se muestra nerviosa, exageradamente preocupada por los problemas a los que tiene que enfrentarse, dicha situación puede deberse a la mala interpretación que suele darle a las situaciones a las que se ve expuesta, aunque aparentemente muestra estar bien orientada en el tiempo y espacio, lo anterior es indicador que para ella sus percepciones se interponen con sus habilidades e inteligencia. Es una persona perfeccionista y difícil de conocer ya que es obstinada y desconfiada.

Pudiera pensarse también en una mentalidad esquizoide, que la hace verse aislada, negativa, apática y una vez más con esta dificultad en las relaciones más cercanas, lo anterior puede ser el resultado de la depresión por la que atraviesa desde su separación, donde también encontramos la falta de entusiasmo, baja de energía y escasas ganas de enfocarse a los placeres.



Conclusión

Paciente que muestra repentinos cambios de humor debido a su poca tolerancia ante eventos, actitudes o pensamientos con los cuales no comulga y por ende tiende a reaccionar de forma hostil y agresiva. Se muestra distante ante las relaciones que implican afecto, sobre todo en la relación como madre, la negación ante su maternidad puede deberse a la ausencia de su propia madre y por una conducta aprendida de distanciamiento y falta de atención. Su historia previamente dicha es la explicación de su enojo contenido contra si y contra aquello que ella piensa la ha dejado desvalida, de forma que ahora ella lo expresa mediante agresión, lo anterior es muestra del poco control y manejo de impulsos.


En sus relaciones con el sexo opuesto se observa un rechazo tajante, y de manera inconsciente continuamente se ubica en relaciones informales, generalmente con precedentes (hombres casados) que le impiden formalizar la relación, razón por la que termina separándose de su pareja.

Intenta con gran esfuerzo mostrarse poco vulnerable ante situaciones que le incomodan y así aparenta ser ella quien tiene el control del conflicto pero ante esto ella logra darse cuenta y acepta que su impotencia ante ciertas dificultades, se puede ver que es una mujer infantilizada y con una gran demanda de afecto, se vive como desvalida, abandonada y con una enorme inestabilidad emocional. Cuando su ambiente idealizado es alterado reacciona de forma impulsiva.

Lo más relevante y repetitivo es la forma en que se destaca su enorme sensibilidad, emotividad, idealismo y el gran conflicto que tiene con las relaciones interpersonales, lo cual se pudo observar a través de la relación con su hijo, madre y parejas. En ella existe la capacidad de racionalizar sus conflictos para así darles solución, aunque ésta implique una separación. Siendo la separación un evento frecuente a lo largo de su vida por las diversas pérdidas, en primera instancia sufre la pérdida de la madre, posteriormente la del padre, aunque esta sería una pérdida simbólica, el intento que hace por perder al hijo, la ruptura de su matrimonio y finalmente la separación con sus siguientes parejas.

Por lo anteriormente dicho se sustenta la falta de estructuración de personalidad por ausencia de figuras consistentes de identificación que la forman con este pobre control de impulsos, siendo así que su autopercepción se encuentra devaluada, insatisfecha consigo misma y con su entorno, haciendo énfasis en la figura masculina, la cual carece de una identificación clara y por ende la disolución de dicha figura genera apatía, que se generaliza en todas sus relaciones interpersonales, actividades y en ese escaso deseo por vivir, lo cual es una muestra tangible de depresión que la lleva a poseer una estructura frágil que sustenta una posible estructura esquizoide y por ello se entiende su ensimismamiento y pobreza de relaciones sociales.



RECOMENDACIONES: Apoyo terapéutico individual enfocado básicamente en la depresión para así fortalecer su estructura yoica. También se recomienda terapia familiar, específicamente con el hijo, de igual forma sería propicio intervención terapéutica para su hijo.

PRONÓSTICO: Favorable

NOTA: Se adjunta reporte anterior

DIAGNÓSTICO:

Eje 1: Posible caracteropatía, Probable Tr. Depresivo
Eje 2: Probable Tr. De la personalidad tipo esquizoide
Eje 3: Tr. de tics motores crónicos
Eje 4: Dificultad para establecer y mantener relaciones sociales, filiales y de pareja.
Eje 5: Índice de salud mental 75


Elaboró:

las manis